TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APNEA Y DEL RONQUIDO DE CAUSA OBSTRUCTIVA (Somnoplastía, LAUP, UPFP)


El ronquido en Adultos está causado en la mayoría de las personas por ptosis velopalatina con elongación de úvula asociada. Hay otras causas menos frecuentes que la anterior, como la macroglosia, la retrognatia, micrognatia entre otras.

Sin embargo, más del 90 % de los adultos roncadores, presentan algún grado de ptosis velolapatina y elongación de úvula.

Un 20% de los adultos en edad media de la vida son roncadores.

La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso, y tienen un IMC (Índice de masa corporal) mayor a 25. Bajar de peso y observar medidas generales para evitar el ronquido pueden ser efectivas y son altamente recomendables. Pero algunos pacientes no logran bajar de peso rápidamente o no desean hacerlo, pero sí desean dejar de roncar y fundamentalmente ansían dejar de tener APNEAS (detención de la respiración).

Clasificación de Chouard para evaluar la gravedad del trastorno:
 

 

1.      Latente, o ronquido simple. cuando la única sintomatología es la respiración ruidosa.

2.      Menor, cuando aparecen síntomas diurnos: cefaleas matinales, somnolencia, sueño irresistible, etc.

3.      Severa, ya estamos frente a un síndrome de apnea del sueño (SAS), más trastornos diurnos y en algunos casos poliglobulia e hipertensión arterial.

4.      Grave, o Síndrome de Pickwick se observan los síntomas anteriores pero agravados y con reales síntomas cardíacos.

 

 

 

NIVEL DE GRAVEDAD DEL SAOS O SAHOS

(Según los eventos)

 

LEVE: 5 a 20 eventos de Apneas-hipopneas por hora.

MODERADA: 20 A 40  eventos y arritmias cardíacas.

GRAVE: Más de 40 eventos, arritmias e Insuficiencia Cardiaca ó Insuficiencia. Coronaria.

 

 

CLASIFICACION  DE LAS VIAS AÉREAS SUPERIORES QUE SE COMPROMETEN (Según FUJITA)

 

FUJITA 1: Faringeo superior (Orofaringe superior, paladar y amígdalas palatinas).

FUJITA 2: Faringeo superior e inferior (puntos combinados variables).

FUJITA 3: Faringeo inferior ( Orofaringe inferior, base de lengua, epíglotis e hipofaringe).

 

 

 

 

EXPLORACIÓN DE GRADOS DE MALLANPATI

 

Se realiza con el paciente en posición sentada, buena iluminación de la cavidad oral y máxima apertura oral con el paciente sin fonar. Así podemos clasificar, según Mallanpati, a la imagen de la Orofaringe en cuatro clases:

 

Clase I: Puede verse paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalares.

Clase II: Puede verse paladar blando, fauces y úvula parcialmente. La úvula contacta con base de lengua.

Clase III: Puede verse paladar blando y base de úvula.

Clase IV: Puede verse únicamente paladar duro y el resto queda fuera de visión.


 

 

 

 

En la imagen siguiente vemos una garganta (Orofaringe) normal, sin amígdalas. (Amigadalectomizada)

 

 

 

Figura 1: La Orofaringe sin amígdalas palatinas, mostrando las áreas responsables del ronquido en su estado normal


Hay muchos adultos que en su Orofaringe poseen amígdalas ya que no fueron operados previamente. Algunos de ellos presentan amígdalas palatinas de tamaño voluminoso.

 

 

 

                    

Figura y Foto 2: La Orofaringe con presencia de amígdalas palatinas de tamaño

mediano.

En la siguiente imagen vemos una etapa inicial de la anatomía de la Orofaringe, alterada por elongación o estiramiento de la úvula.

 

 

  

                            

Figura y Foto 3: Se puede ver como la úvula se ha estirado (elongado) hasta casi tocar la base de la lengua. Obsérvese como el velo del paladar y los pilares continúan todavía en su posición. El estiramiento de la úvula es más bien membranoso que muscular.

 

Esta es la ETAPA I. Esta etapa es reversible mediante ejercicios de los músculos de la Orofaringe, ejercicios de tórax y ejercicios en general. También mediante una reducción de peso y una nutrición específica.

 

  

                        

Figura y Foto 4: Se puede ver como la úvula ya toca la lengua y se recuesta parcialmente sobre la misma. También se ve como los pilares posteriores se han debilitado y han descendido comenzando a obstruir la Orofaringe. Esta es la ETAPA II. Aquí la nutrición y el ejercicio logran frenar el proceso, pero no lo revierten.

 

Si las causas productoras continúan actuando, el proceso pasa a la ETAPA III, con agravamiento de la ptosis velo palatina.

 

            

 

Figura y Foto 5: Se aprecia un engrosamiento de la úvula, la cual puede alcanzar hasta el cuádruple de su volumen normal. También hay una ptosis más marcada del pilar posterior del velo, que ya forma una ancha banda que impide la correcta aireación. En esta ETAPA III, la apnea se hace presente indefectiblemente, pasando entonces de la molestia a terceros como lo es el ronquido a la molestia y peligrosidad hacia uno mismo como lo es la Apnea.

 

Si el proceso avanza, las apneas se hacen cada vez más frecuentes e intensas, alterando la calidad del sueño y generando estado de somnolencia diurna.

Se pasa así a la ETAPA IV, en la cual el paciente consulta por el ronquido, pero su verdadera motivación son las APNEAS que lo asustan, ya que teme morir durante el sueño.

 

                 

 

Figura y Foto 6: ETAPA IV, hay marcada ptosis del velo del paladar y engrosamiento y estiramiento de la úvula.

 

 

 

 

 

 

 

Es aquí donde la CIRUGÍA DE LA APNEA Y DEL RONQUIDO se hace indispensable, siendo una de las herramientas fundamentales que contribuyen para revertir el proceso.

 

La Cirugía Úvulo-Velo-Palatina tiene por fundamentos los siguientes:

 

  1. Devolver a la Orofaringe una anatomía lo más cercana a lo normal.
  2. Brindar la mayor firmeza posible al velo del paladar para dificultar nuevas ptosis.
  3. Lograr eliminar la apnea completamente
  4. Disminuir o eliminar el ronquido.

 

 

Podemos describir distintos procedimientos quirúrgicos, para la Orofaringe:

 

 

  • SOMNOPLASTIA

 

-Generada por corriente alterna.

-Liberada por electrodo uni ó bipolar

-Energía calórica baja (40 –90 grados)

-Baja potencia (2-10 watts)

-Produce una lesión controlada.

-Necrosis de coagulación edema y congestión

-Depósito de colágeno y fibrosis

 

 

  • LAUP

 

-Indicado en pacientes con ronquidos intensos y saos leve.

-Anestesia local

-Swift láser de co2

-85 % de resultados favorables

 

 

  • UPFP  ( con anestesia general y según técnicas)

 

-IKEMATSU

-FUJITA

-SIMMONS

-FRAIBANK

Como las más utilizadas actualmente.

 

 

El éxito se logra mediante una cirugía que actúe sobre la úvula, recortándola y estrechándola, sobre la ptosis del pilar posterior eliminándola y sobre el velo del paladar en sí mismo, tensándolo. También en algunos pacientes, debemos actuar quirúrgicamente sobre: patología Rinosinusal (Poliposis, Tumores, desviación del Septum nasal o  hipertrofia de cornetes inferiores), afecciones de la Rinofaringe (Hipertrofia Adenoidea, Tumores, etc.),  como así también hipertrofia de la base de lengua; sin olvidarnos de los distintos aspectos clínicos del paciente, que acompañan a la Enfermedad del Roncador.

 

Recordemos también que en esta patología no existe un lugar a tratar, sino MÚLTIPLES NIVELES, para accionar.

 

La cirugía no tiene riesgos de hemorragia por lo que nadie debe temer por la misma. Algunas personas no desean ser operadas con anestesia local y se las duerme con anestesia general, para evitar que pasen por una situación traumática. Algunas indicaciones quirúrgicas, como las aplicadas en base de lengua, exclusivamente,  deben ser siempre realizadas bajo anestesia general.

 

Algunas personas pueden presentar enfermedades cardíacas o respiratorias o trastornos de la coagulación que pueden limitar o incluso impedir que sean operadas con anestesia general. En esos casos es recomendable practicar anestesia local y sedar al paciente para disminuir su ansiedad. Muchas veces todo el acto quirúrgico se realiza de manera exclusivamente ambulatoria.

 

Los resultados son rápidos y el paciente deja de sufrir apneas dentro de las primeras horas de practicada la cirugía. Los efectos sobre el ronquido son más lentos y requieren de más días y también de cambios nutricionales y de ejercicios de garganta, tórax y corporales en general.

 

Los buenos resultados se deben a la correcta comprensión de la patología por parte del paciente, al exhaustivo estudio por parte de los profesionales intervinientes, que llevaran a la correcta elección del procedimiento terapéutico y no menos importante, son las posibilidades tecnológicas, con las que pueda disponer el Cirujano.

 

El SAOS o SAHOS LEVE: 5 a 20 eventos de Apneas-hipopneas por hora, con un peso corporal no mayor a los 100/110 Kg., es el que puede tener mejores perspectivas.

Los pacientes operados quedan satisfechos con el nivel de resultados obtenidos y fundamentalmente se olvidan del riesgo de apneas. Sus cónyuges naturalmente se ven beneficiados con la disminución o abolición total del ronquido.

 

Estos resultados favorecen una mayor autoestima que en muchos casos desemboca en una conducta de mayor cuidado personal, logrando objetivos que antes parecían imposibles como sostener una correcta nutrición y reducción del sobrepeso.

 

Ver también Notas relacionadas con el Tema:

 

DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO (SAHS)

EL RONCADOR

RONQUIDOS Y APNEAS



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